31.08.2018 Ян Власов: мы боремся за то, чтобы доступность эффективных, инновационных лекарственных средств не снижалась

31 августа 2018 г. 14:27 Лекарственные средства Власов Я.В. IX Конгресс
31.08.2018 Ян Власов: мы боремся за то, чтобы доступность эффективных, инновационных лекарственных средств не снижалась

Всероссийский конгресс пациентов, который проводит Всероссийский союз пациентов, в этом году состоится в девятый раз, 28-30 ноября. Традиционно Конгресс - это площадка диалога пациентов и власти при участии профессионального сообщества. Здесь поднимаются наиболее острые и актуальные проблемы здравоохранения, происходит поиск их решения. В 2018 году Конгресс стал частью Дорожной карты «Медицина народного доверия», принятой российским врачебным сообществом.

В рамках Конгресса организуются две группы дискуссионных площадок. Первая — диалог с Министром здравоохранения России и руководителями других профильных государственных федеральных ведомств, в ходе которых пациенты могут задать волнующие их вопросы о состоянии здравоохранения на территории России. Вторая - серия обсуждений ключевых тем здравоохранения с представителями профессионального сообщества и индустрии.

Еще одной составляющей Конгресса традиционно станет комплексный тренинг для представителей общественных организаций пациентов и общественных советов в сфере здравоохранения.

Итогом трех дней Конгресса станет комплекс резолюций и рекомендаций, который будет направлен исполнительным и законодательным органам власти, Президенту России Владимиру Путину.

Сопредседатель Всероссийского союза пациентов, доктор медицинских наук, профессор Ян Власов в ходе подготовки IХ Всероссийского конгресса пациентов выделил ряд тем, которые будут подняты на одном из ключевых общественно-государственных мероприятий в отечественном здравоохранении.

 Новая поликлиника

В первую очередь, Ян Владимирович отметил тему доступности медицинской помощи для городского и сельского населения, а также для жителей закрытых городов. По словам руководителя ВСП, проблемой являются вопросы, связанные с доступностью поликлинической и стационарной помощи, скорой помощи, специализированной помощи гражданам, а также педиатрической помощи на всей территории Российской Федерации.

«В настоящее время акцент делается на развитие первичной амбулаторной медицины. Амбулаторная медицина – это система, где пациент впервые получает медицинские рекомендации, где начинается поиск причин его заболевания и ключей к его лечению. Сейчас в здравоохранении существует тенденция к сокращению стационарной медицинской помощи и расширению помощи амбулаторной. В этой связи возникает вопрос о переформатировании первичной амбулаторной помощи в такой вид помощи, который обеспечит при сокращении стационарных видов медицинских услуг сохранение и улучшение качества жизни пациентов. Например, существует «медицина одного дня», при которой практикуются малые операции, когда человеку достаточно провести небольшое хирургическое вмешательство, и он спокойно выписывается домой. Для того, чтобы эту помощь было возможным оказать, нужны новые медицинские технологии, новое оборудование и новые медикаменты.

Концептуально меняется сама работа в первичном звене медицинской помощи. И сегодня сюда должно быть подключено больше специалистов. Здесь нужны врачи разных специальностей, в том числе новых, нежели предусмотренные сейчас, и для них должны быть созданы совершенно иные условия работы.

Мы видим и другие взгляды на развитие здравоохранения. Так, с мая 2018 года в Министерстве здравоохранения запущен проект - «Бережливая поликлиника». Проект основан на научном подходе к организации труда. То есть не на новых медицинских технологиях, лекарствах и специалистах, а на том, чтобы на базе научного подхода было изменено рабочее место и организация труда медицинских работников. В этом, безусловно, есть рациональное зерно. Однако, работа исключительно с такими показателями, как сокращение расстояний, преодолеваемых медсестрами, удобство внутреннего обустройства помещения, изменение длины очереди через перевод ее в электронный режим не создадут новый, необходимый сегодня формат поликлиники. И мы хотим донести это понимание до Министерства здравоохранения. Мы написали в Минздрав письмо. Его поддержала и Государственная корпорация «Росатом», являющаяся разработчиком программы бережливой поликлиники, и готовая поддержать нас в разработке формата новой поликлиники. Не «бережливой», а именно новой. Работающей с учетом современных необходимостей, технологий и возможностей», - рассказал Ян Владимирович.

Льготные лекарственные препараты

«Вторая важная для нас тема – доступность инновационных лекарственных препаратов для людей с хроническими и тяжелыми заболеваниями. Это касается программы «Семь высокозатратных нозологий» (до последнего времени она, охватывала семь наиболее тяжелых заболеваний: миелолейкоз, рассеянный склероз, гемофилия, болезнь Гоше, гипофизарный нанизм, состояние после пересадки органов и тканей и муковисцидоз. В начале августа Президент РФ Владимир Путин подписал Федеральный закон «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Он включил в перечень орфанных заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни или инвалидности, для лечения которых лекарственные препараты закупаются за счет федерального бюджета, еще и гемолитико-уремический синдром, юношеский артрит с системным началом и мукополисахаридоз I, II и VI типов). Всероссийский союз пациентов поддерживает и расширение перечня заболеваний и передачу затрат на препараты для лечения жизнеугрожающих и хронических редких заболеваний в федеральный бюджет. Важно, чтобы процесс передачи этих средств происходил максимально прозрачным образом. Мы озабочены тем, что дефицит на закупку лекарств на 2019-й и плановый период 2020 и 2021 годов оценивается в 10 млрд рублей. Это вызовет серьезные трудности для пациентов, чья жизнь прямо зависит от предоставления им дорогостоящих препаратов.

Важным вопросом остается то, что в виду изменения государственной доктрины, появляются новые лекарственные препараты – дженерики, происходит увеличение количества лекарственных препаратов, которые не в полной степени могут отвечать чаяниям пациентов, не давать высокого эффекта. К сожалению, копии получаются не всегда лучше оригинала, а в ряде случаем могут быть хуже его. При этом часть эффективных и необходимых пациентам препаратов остаются недоступны.

Мы сейчас боремся за то, чтобы новые оригинальные лекарственные препараты приходили на рынок, чтобы они попадали к пациенту в аптечку, что бы он мог их использовать. К сожалению, сегодня отечественная фарминдустрия только развивается. Многие из препаратов, называемых «отечественными», делаются из вещества или субстанции, которая привозится из-за рубежа. Это означает, что есть точка роста для отечественных компаний. Есть российские фармкомпании, которые пытаются создать стоящий продукт и выйти с ним на международный рынок, что будет обозначать, что они прошли достаточную экспертизу международного сообщества, чтобы быть уверенными в качестве продукта.

Пятнадцать лет назад препаратов для лечения вышеперечисленных хронических и тяжелых заболеваний практически не было. Люди умирали просто потому, что не было, чем их лечить. А это сотни тысяч жизней. Сейчас такой проблемы нет. В настоящее время на каждую нозологию создано по 10-15 новых препаратов и иностранных, и отечественных. И мы боремся за то, чтобы доступность эффективных, инновационных лекарственных средств не снижалась.

Вопрос доступности – это вопрос того, насколько отечественный рынок, отечественная регуляторная система готова принять новые инновационные лекарственные средства. На сегодняшний день российская регуляторная система к этому недостаточно готова. Препятствия есть и на уровне клинических исследований, и на уровне интеллектуальной собственности в плане патентов, и на уровне принятия судебных решений относительно, например, принудительной регистрации лекарственных препаратов. То есть существует много вопросов, которые составляют проблему доступности, и которые необходимо будет поднять в рамках Конгресса. Ведь современный лекарственный препарат, от которого зависит здоровье и жизнь человека, должен быть безопасным, эффективным и доступным. И мы над этим работаем».

Будущее - за страховой медициной

Ян Власов также предлагает обратить внимание на тему равнодоступности медицинской помощи: «Необходимо выровнять тарифную систему по стране. Чтобы страховые компании одно и то же лечение проводили за одни и те же деньги и одинаково качественным образом. У нас есть информация, что в разных регионах стоимость лечения одного и того же заболевания может разниться «в разы». Мы считаем, что систему тарифов надо детализировать и выровнять. Так, как согласно указаниям Президента России, сегодня выравниваются тарифы в других сферах. Для этого и в здравоохранении должны быть введены федеральные тарифы, которые были бы одинаковы в базовой части для всех регионов и имели бы коэффициент увеличения в зависимости от удаленности от центра».

«Помимо тарификации необходимо обсудить вопросы страхования. Потому что все лекарства должны входить в стандарт, за них должно платить ОМС. Если не исполняются стандарты – это нарушение закона. Необходимо принять единый федеральный тариф, обеспечить контроль за исполнением стандартов. Использовать для этого региональные общественные советы по защите прав пациентов - при Росздравнадзоре, при министерствах здравоохранения, при уполномоченных по правам человека, при губернаторах. Всё это нужно увязывать в единую систему и привязывать дальше к вопросу о том, насколько должна быть оплачена медицинская помощь и каков объем ее оплаты.

В ряде регионов сложилась порочная практика, при которой в конце каждого года страховые компании, имеющие долги перед лечебными учреждениями, отказывают в покрытии этих долгов. Особенно это касается малых и закрытых городов. Интересно, что никто не идет в суд: ни региональные власти, ни муниципалитеты в ЗАТО, ни главные врачи. Еще есть «традиция» в ответ на недофинансирование в конце года понижать заработную плату врачам. В результате чего последние уходят. Это происходит по вине, с одной стороны, административного аппарата, с другой, - страховых компаний, которые не хотят выплачивать необходимые средства. И это еще одна практика с которой нужно разбираться.

Сегодня от стандартов оказания медицинской помощи, которые утверждаются Приказом Минздрава и являются нормативным документом, Минздрав переносит акцент на применение клинических рекомендаций, которые не являются юридически обязывающими документами. Таким образом, клинические рекомендации не смогут гарантировать необходимые объемы медпомощи пациентам. Страховые компании могут оплачивать страховой случай по стандартам, а могут по КСГ. Потому что одно заболевание может протекать разными способами и может лечиться по-разному, так как у него могут быть разные виды течения, разные формы. У этих разных форм тоже могут быть разные виды течения. Кроме того, надо учитывать индивидуальные особенности развития заболевания. Получается, что заболевание одно, а лечиться можно двадцатью разными способами. В этой ситуации Всероссийский союз пациентов предлагает, чтобы на каждый вид течения заболевания был разработан или свой тариф, или свои КСГ. Фактически это обозначает, что если мы работаем по стандарту, то стандарт не должен быть единым для всех разновидностей течений заболевания. Или же он должен быть усредненным. Сейчас ситуация со стандартами такова, что ОМС выбирает самые дешевые позиции в них и говорит, что это максимальные цены, которые они могут заплатить за данное заболевание. Если необходимо рассчитать количество денег, которые надо тратить по ОМС на пациентов, то надо брать и минимальную стоимость стандарта, и максимальную. И уже по средней стоимости закладывать средства. В ином варианте это должен быть такой тариф, который будет позволять бездефицитно лечить людей, либо по КСГ, то есть по конкретному случаю, который должен быть описан в клинических рекомендациях. По каждому случаю рассчитывается свой КСГ, и реально получаемая медпомощь оплачивается по ОМС.

Редкие заболевания встречаются все чаще

Так же мы хотим осветить тему орфанных заболеваний таким образом, чтобы не допускать увеличения количества пациентов с орфанной патологией. Ежегодно у нас прибавляется 250 новых заболеваний, которые связаны с генетическими нарушениями. Все это происходит потому, что мы не пытаемся предотвратить эти заболевания. То есть не ведется работа с населением по диагностике генетических нарушений, не ведется работа по развитию генетических центров или генетической службы, которая должна рекомендовать молодым парам прежде, чем рожать ребенка, хотя бы провести генетическое исследование на возможность рождения ребенка с генетическими нарушениями.

Генетические скрининги нужно проводить в старших классах школ, в ВУЗах. Семейным парам надо иметь генетические паспорта для того, чтобы избежать трудностей ведения детей, рожденных с тяжелыми генетическими аномалиями. Всё это можно держать под контролем. Но генетическая служба не развивается. Генетическое картирование недешевое и его сегодня можно сделать лишь самостоятельно, за свой счет. Стоимость исследования от 15 тыс. рублей и выше. Ежегодный прирост государственных расходов по генетическим заболеваниям может составлять 40 млрд рублей. А ведь можно потратить в год 5 млрд рублей на скрининг генетических нарушений, и не тратить 40 млрд рублей на лечение детей, которые благодаря своевременному определению рисков генетического заболевания, рождаются здоровыми. В плане финансирования мы выступаем за то, чтобы детей лечили за счет и федерального, и регионального бюджета

Второй важный вопрос в орфанных заболеваниях – это то, что на сегодняшний день пациенты с такими заболеваниями не имеют должного регистра и пока их лечение финансируется из средств региональных бюджетов, фактически вызывая серьезные проблемы в регионах».

Ответственность врачей: от наказаний к страхованию

«Отдельная трудность – страхование ответственности врачей. Сейчас слишком острые процессы происходят в обществе. Каждая проблема, связанная с нарушением качества оказания медпомощи, перерастает в негативный информационный повод. Возникают сложности и для врачебного персонала, затрудняющие их работу. В каждом отдельном случае надо разбираться. Была ли это реальная врачебная ошибка, то есть добросовестное заблуждение человека, который хотел сделать лучше, а получилось не вполне лучше. Или это нарушение профессиональной этики. Или неграмотность. Думается, что нужна система, во-первых, повышения ответственности врачей за действия или бездействие, во-вторых, страхования этой ответственности. На сегодняшний день нет страхования ответственности врача. Она определяется сегодня или Кодексом об административных правонарушениях РФ как врачебная ошибка, или Уголовным кодексом РФ в ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности», ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному» или ст. 293 УК РФ «Халатность».

Каждый врач должен быть застрахован. С одной стороны, должна быть увеличена его ответственность по принятию решения, с другой стороны, страховые компании предлагают страховать эту ответственность. Если они готовы страховать, значит они заинтересованы в том, чтобы врач был профессионалом, чтобы у него было меньше ошибок. Чем меньше у него ошибок, тем меньше затрат в итоге будет нести система здравоохранения. Таким образом, страховые компании заинтересованы в организации обучения врачей. Они должны будут контролировать реальное прохождение врачами курсов повышения квалификации (КПК), переобучение и тд. Например, у главврача в отделении два врача и 40 пациентов. Одного из врачей надо отправить на повышение квалификации. Он его не отправит, и денег не даст, а если и даст, то скажет проходить КПК «без отрыва от производства». Реально возникает сложная ситуация. Либо надо менять форму обучения, либо обязать, чтобы обучение было очным и по положенным часам, чтобы это не приводило к сбою в работе медучреждения. Надо понимать, что у главврача заложено, возможно, на двух врачей четыре ставки. Здесь стоит вопрос и о заполняемости ставки, и о заработных платах.  Если требуется повысить зарплату врачу, то зачастую это делается за счет «слияния ставок». С другой, нужно рассматривать вопрос ставочного количества и привлекательности рабочего места, привлечения молодых специалистов. За этим пойдут вопросы кредитования, распределения детей врачей в детские сады – все это в социальный пакет молодого врача. Жить-то надо сегодня, а не через 20 лет».

«Таким образом, IX Всероссийский конгресс пациентов, на который мы будем выносить обсуждение вышесказанного, будет политематическим мероприятием. И, как мы надеемся, значимым для развития самых разных важных направлений отечественного здравоохранения» - отметил в заключение Ян Власов.